Mãe de gêmeos autistas diz que filhos terão o desenvolvimento prejudicado com decisão do rol taxativo: ‘injustiça’

Com a decisão do STJ, se o procedimento não está na lista da ANS, as operadoras não são obrigadas a bancar. O rol da ANS é básico e não contempla muitos tratamentos, como medicamentos aprovados recentemente, alguns tipos de quimioterapia oral e de radioterapia, e cirurgias com técnicas de robótica, por exemplo. Além disso, a ANS limita o número de sessões de algumas terapias para pessoas com autismo e vários tipos de deficiência.

Os gêmeos Lucas Fioravanti Dias Melo e Gabriel Fioravanti Dias Melo têm 9 anos e fazem terapia para o autismo pelo convênio há 5 anos em Santos. Eles passam por integração sensorial, fonoaudiológica, psicopedagogia, fisioterapia, musicoterapia e acompanhamento escolar com psicóloga.

A mãe das crianças, a fisioterapeuta Denise Oliveira dos Santos Melo, afirmou ao g1 que o rol taxativo pode prejudicar o desenvolvimento dos filhos, que estão progredindo. Gabriel, além do autismo, tem má formação física congênita e necessita de cirurgias corretivas no tornozelo, quadril e joelho.

“Por serem autistas graves, são necessárias 40 horas semanais de tratamento. Com a decisão, essa carga horária pode ser reduzida ou algumas modalidades terapêuticas excluídas, prejudicando muito o desenvolvimento deles. Além da dificuldade na realização das cirurgias corretivas do Gabriel, que sem o convênio seria impossível pagar, pois cada cirurgia é quase o valor de um apartamento”, afirma.

Para ela, fica um “sentimento de injustiça e de desvalorização com a vida dos filhos”, como se todo o tempo dedicado a melhorar o desenvolvimento e autonomia deles não fosse importante. “Essa decisão mostra como os juízes estão alheios às necessidades e a realidade da maioria das pessoas que usam e se esforçam para pagar o convênio”, desabafa.

Alyne Eduardo, que também mora em Santos, é pedagoga, mas no momento deixou a profissão de lado para dar suporte ao filho Miguel Eduardo da Rocha Alexandre, de 10 anos, diagnosticado com TEA desde os 2 anos. Ela também é contra o rol taxativo.

“Essa decisão do rol taxativo pode acabar com todo o tratamento que meu filho faz pelo convênio, prejudicando não só o seu desenvolvimento, como também o seu futuro. Como mãe, meu sentimento é de muito medo, incerteza, impotência e a certeza de que atualmente no Brasil, o dinheiro vale mais do que a vida do meu filho”, afirma Alyne.

O Miguel também faz terapias pelo convênio e precisa de tratamento multidisciplinar com psicóloga, fonoaudióloga, terapeuta ocupacional, psicopedagoga e musicoterapia.

A criança chegou a passar por tratamento fora do convênio, porém, de acordo com Alyne, não houve resultado positivo para o caso dele. Desde que iniciou as terapias através do plano de saúde, o desenvolvimento é perceptível.

“Meu filho teve muito progresso, todo dia ele aprende coisas novas, que ele vai usar durante toda a vida. Meu medo é que ele não tenha mais direito ao tratamento podendo perder habilidades que conseguiu adquirir até agora” diz.

O Superior Tribunal de Justiça (STJ) alterou, nesta quarta-feira (8), o entendimento sobre o rol de procedimentos listados pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) para a cobertura dos planos de saúde.

A cobertura exemplificativa significa que os planos de saúde não se limitam a cobrir apenas o que está na lista da ANS, pois ela serve exatamente como exemplo de tratamento básicos. Já a cobertura taxativa entende que o que não está nesta lista preliminar da ANS não precisa ter cobertura das operadoras.

A lista da ANS era considerada exemplificativa pela maior parte do Judiciário. Isso significa que pacientes que tivessem negados procedimentos, exames, cirurgias e medicamentos que não constassem na lista poderiam recorrer à Justiça e conseguir essa cobertura. Isso porque o rol era considerado o mínimo que o plano deveria oferecer.

Os planos, assim, deveriam cobrir outros tratamentos que não estão no rol, mas que tenham sido prescritos pelo médico, tenham justificativa e não sejam experimentais.

O entendimento do STJ é de que o rol é taxativo. Com isso, essa lista contém tudo o que os planos são obrigados a pagar: se não está no rol, não tem cobertura, e as operadoras não são obrigadas a bancar.

Com a mudança, as decisões judiciais devem seguir esse entendimento – de que o que não está na lista não precisa ser coberto. Nesse caso, muitos pacientes não conseguirão começar ou dar continuidade a um tratamento com a cobertura do plano de saúde.

A decisão do STJ não obriga as demais instâncias a terem que seguir esse entendimento, mas o julgamento serve de orientação para a Justiça.

Mas há, ainda, uma Ação Direta de Inconstitucionalidade (ADI) em tramitação no Supremo Tribunal Federal que pode mudar o entendimento do STJ.

A lista de cobertura pode ser consultada aqui. Ela depende, no entanto, do tipo de cobertura contratada: ambulatorial, internação, parto e odontológico, além das combinações entre esses tipos.

O rol da ANS é básico e não contempla muitos tratamentos, como medicamentos aprovados recentemente, alguns tipos de quimioterapia oral e de radioterapia, e cirurgias com técnicas de robótica, por exemplo. Como o rol é taxativo, os planos ficam isentos da obrigação de bancar esses tratamentos.

Além disso, a ANS limita o número de sessões de algumas terapias para pessoas com autismo e vários tipos de deficiência. Muitos pacientes precisam de mais sessões do que as estipuladas para conseguir resultado com essas terapias, por isso, no atual modelo, conseguem a aprovação de pagamento pelo plano de saúde.

O entendimento do STJ é de que a lista, embora taxativa, admita algumas exceções, como terapias recomendadas expressamente pelo Conselho Federal de Medicina (CFM), tratamentos para câncer e medicações “off-label” (usadas com prescrição médica para tratamentos que não constam na bula daquela medicação).

Se não houver um substituto terapêutico ou depois que os procedimento incluídos na lista da ANS forem esgotados, pode haver cobertura de tratamento fora do rol, indicado pelo médico ou odontólogo assistente.

Para isso, no entanto, é preciso que: